第23章 不寻常的术后发热
被秦卫国主任“盯上”的消息，像一阵风似的在急诊科传了几天，也就慢慢淡了下去。
大主任日理万机，不可能总盯著一个实习生。
陈璟的生活重心依旧围绕著急诊科的忙碌日常，以及抽空进行的体能和技能训练。
这天，他跟著李静医生负责急诊外科的术后病人复查。
大部分都是些阑尾切除、疝修补、骨折內固定后的病人，检查伤口、更换敷料、评估恢復情况，流程固定而顺畅。
“12床，张建国，胃大部切除术后第五天，来自普外三病区，诉发热伴切口疼痛一天。”护士递过来一份病歷。
胃大切术后发热，需要警惕吻合口漏、切口感染、腹腔感染等併发症。陈璟和李静一起走向病床。
病人是个五十多岁的男性，脸色潮红，精神萎靡，额头上覆著一层薄汗。
监护仪显示体温38.6c，心率偏快。
“大叔，感觉怎么样？除了发烧，还有哪里不舒服？”李静一边问，一边掀开被子查看腹部敷料。
敷料乾燥，没有明显的渗液。
切口对合整齐，周围皮肤稍红，但无明显肿胀和波动感。
“就是觉得没力气，肚子有点胀，伤口一阵阵扯著疼。”病人声音虚弱。
李静仔细进行腹部查体：腹肌稍紧张，压痛以切口周围和上腹部为主，反跳痛不明显，肠鸣音减弱。
“血常规和crp查了吗？”李静问陪同来的病房护士。
“查了，白细胞和中性粒细胞都高，crp也显著升高。”护士递上刚出来的化验单。
术后感染跡象明確。李静沉吟道：“先加强抗感染力度，覆盖g-菌和厌氧菌。安排一个腹部立位平片，排除肠梗阻和膈下游离气体。再做个床边超声，看看腹腔有没有积液。”
处理意见清晰正確。
陈璟在一旁协助记录，目光却仔细扫过病人的全身。
发热、感染徵象、腹胀、切口疼……都很符合术后併发症的表现。但他总觉得有哪里不太对劲。
病人的呼吸似乎比常人稍显急促一些，虽然不明显。
而且，他在听李静检查肺部时，似乎听到肺底存在极其轻微的湿罗音，但一闪即逝，並不典型。
“病人术后下床活动情况怎么样？”陈璟忽然开口问病房护士。
“呃……张大叔比较怕疼，活动得不多，主要是床上翻身和坐起。”护士回答。
李静看向陈璟，用目光询问他有什么想法。
“李老师，”陈璟斟酌著用语，“患者发热，感染指標高，腹腔来源可能性最大。但术后臥床时间长，呼吸音似乎有点粗，有没有可能合併了肺部感染或者……肺不张？甚至下肢深静脉血栓脱落引起的肺栓塞也不能完全排除？”
肺栓塞？李静眉头一蹙。术后患者確实是深静脉血栓和肺栓塞的高危人群，但典型表现往往是突发的胸痛、呼吸困难、咯血，这个病人似乎以发热和腹部症状为主。
“肺栓塞通常不会以高热为首要表现吧？”李静提出疑问。
“大部分不会，但继发肺部感染或者梗死区炎症反应时，也可能出现高热。而且，有时候症状很不典型。”陈璟解释道。
他前世见过太多以“不明原因发热”收治，最后发现是肺栓塞的病例。
李静沉思起来，陈璟的提醒確实拓宽了思路。
术后发热，不能只盯著手术部位。
“这样，”她修改了医嘱，“在现有检查基础上，加查一个d-二聚体，再做双下肢静脉超声。如果d-二聚体显著升高，即使没有典型症状，也要高度警惕血栓问题。”
病房护士记下医嘱，推著病人去做检查了。
等待结果的时间里，李静看著陈璟，若有所思：“你怎么会想到肺栓塞上去？就因为活动少？”
“术后病人是高风险群体，多排除一个致命因素，总不是坏事。”陈璟回答得比较保守。
一个多小时后，检查结果陆续回报。
腹部平片：未见明確膈下游离气体和肠梗阻徵象。
腹部超声：腹腔未见明显积液。
血常规/crp：感染指標较前进一步升高。
d-二聚体结果：显著高於正常值上限数倍！
下肢静脉超声：左侧股浅静脉可见血栓形成！
看到这个结果，李静倒吸一口凉气！还真被陈璟说中了！深静脉血栓形成，d-二聚体这么高，肺栓塞的风险极高！
“立刻请血管外科和呼吸科急会诊！查血气分析，准备做ct肺动脉造影（ctpa）！”李静立刻下达指令，语气急促。
后续的ctpa检查证实了最坏的担心：双侧肺动脉多处分支栓塞！
病人被迅速转入icu，进行抗凝、溶栓等紧急治疗。
一个潜在的致死性併发症，因为陈璟多问的一句、多想到的一层，被及时地挖掘了出来。
消息很快反馈回普外三病区，也传到了秦卫国主任的耳朵里。
据说秦主任在晨会上特意提了这个病例，严厉批评了管床医生和主治医生对术后病人活动指导和血栓预防的疏忽，同时也再次提到了“急诊科那个实习生敏锐的临床思维”。
下午，陈璟在急诊科再次遇到了前来会诊的血管外科医生。
对方看到他，笑著拍了拍他肩膀：“小子，可以啊！又让你捞到一个！普外三区那边都快把你传神了。”
陈璟只能笑笑：“运气好，刚好想到了。”
护士长王姐更是直接搂住他的肩膀：“好傢伙！咱们急诊科的福星！以后术后病人复查都得把你栓旁边！”
面对大家的夸讚和打趣，陈璟依旧保持著一贯的谦逊和平静。
但他能感觉到，经过这件事，他在急诊科的地位似乎又微妙地提升了一点。
不再仅仅是一个“有潜力”的实习生，更像是一个可以被信赖和依靠的“准同事”。
下班后，他照例去锻链。
在健身房挥洒汗水时，他注意到不远处有一个有点眼生的中年男人也在锻链，动作舒缓，更像是在做康復训练。陈璟没太在意。
洗完澡出来，在走廊又碰到了那个人。
对方对他友善地笑了笑，忽然开口问道：“小伙子，你是医院的医生吧？看著挺精神。”
陈璟愣了一下，点点头：“嗯，实习生。”
“哦，实习生啊，真好。”男人笑了笑，没再多说，慢悠悠地走开了。
陈璟看著他的背影，微微皱眉。这个人，他总觉得好像在哪里见过，但又想不起来。
一种隱约的怪异感掠过心头，却又抓不住具体是什么。
他没有多想，只当是医院的某个病人或者家属。
现在的他，更需要专注的是如何应对秦主任那边可能即將到来的、更实际的“考验”。
大主任日理万机，不可能总盯著一个实习生。
陈璟的生活重心依旧围绕著急诊科的忙碌日常，以及抽空进行的体能和技能训练。
这天，他跟著李静医生负责急诊外科的术后病人复查。
大部分都是些阑尾切除、疝修补、骨折內固定后的病人，检查伤口、更换敷料、评估恢復情况，流程固定而顺畅。
“12床，张建国，胃大部切除术后第五天，来自普外三病区，诉发热伴切口疼痛一天。”护士递过来一份病歷。
胃大切术后发热，需要警惕吻合口漏、切口感染、腹腔感染等併发症。陈璟和李静一起走向病床。
病人是个五十多岁的男性，脸色潮红，精神萎靡，额头上覆著一层薄汗。
监护仪显示体温38.6c，心率偏快。
“大叔，感觉怎么样？除了发烧，还有哪里不舒服？”李静一边问，一边掀开被子查看腹部敷料。
敷料乾燥，没有明显的渗液。
切口对合整齐，周围皮肤稍红，但无明显肿胀和波动感。
“就是觉得没力气，肚子有点胀，伤口一阵阵扯著疼。”病人声音虚弱。
李静仔细进行腹部查体：腹肌稍紧张，压痛以切口周围和上腹部为主，反跳痛不明显，肠鸣音减弱。
“血常规和crp查了吗？”李静问陪同来的病房护士。
“查了，白细胞和中性粒细胞都高，crp也显著升高。”护士递上刚出来的化验单。
术后感染跡象明確。李静沉吟道：“先加强抗感染力度，覆盖g-菌和厌氧菌。安排一个腹部立位平片，排除肠梗阻和膈下游离气体。再做个床边超声，看看腹腔有没有积液。”
处理意见清晰正確。
陈璟在一旁协助记录，目光却仔细扫过病人的全身。
发热、感染徵象、腹胀、切口疼……都很符合术后併发症的表现。但他总觉得有哪里不太对劲。
病人的呼吸似乎比常人稍显急促一些，虽然不明显。
而且，他在听李静检查肺部时，似乎听到肺底存在极其轻微的湿罗音，但一闪即逝，並不典型。
“病人术后下床活动情况怎么样？”陈璟忽然开口问病房护士。
“呃……张大叔比较怕疼，活动得不多，主要是床上翻身和坐起。”护士回答。
李静看向陈璟，用目光询问他有什么想法。
“李老师，”陈璟斟酌著用语，“患者发热，感染指標高，腹腔来源可能性最大。但术后臥床时间长，呼吸音似乎有点粗，有没有可能合併了肺部感染或者……肺不张？甚至下肢深静脉血栓脱落引起的肺栓塞也不能完全排除？”
肺栓塞？李静眉头一蹙。术后患者確实是深静脉血栓和肺栓塞的高危人群，但典型表现往往是突发的胸痛、呼吸困难、咯血，这个病人似乎以发热和腹部症状为主。
“肺栓塞通常不会以高热为首要表现吧？”李静提出疑问。
“大部分不会，但继发肺部感染或者梗死区炎症反应时，也可能出现高热。而且，有时候症状很不典型。”陈璟解释道。
他前世见过太多以“不明原因发热”收治，最后发现是肺栓塞的病例。
李静沉思起来，陈璟的提醒確实拓宽了思路。
术后发热，不能只盯著手术部位。
“这样，”她修改了医嘱，“在现有检查基础上，加查一个d-二聚体，再做双下肢静脉超声。如果d-二聚体显著升高，即使没有典型症状，也要高度警惕血栓问题。”
病房护士记下医嘱，推著病人去做检查了。
等待结果的时间里，李静看著陈璟，若有所思：“你怎么会想到肺栓塞上去？就因为活动少？”
“术后病人是高风险群体，多排除一个致命因素，总不是坏事。”陈璟回答得比较保守。
一个多小时后，检查结果陆续回报。
腹部平片：未见明確膈下游离气体和肠梗阻徵象。
腹部超声：腹腔未见明显积液。
血常规/crp：感染指標较前进一步升高。
d-二聚体结果：显著高於正常值上限数倍！
下肢静脉超声：左侧股浅静脉可见血栓形成！
看到这个结果，李静倒吸一口凉气！还真被陈璟说中了！深静脉血栓形成，d-二聚体这么高，肺栓塞的风险极高！
“立刻请血管外科和呼吸科急会诊！查血气分析，准备做ct肺动脉造影（ctpa）！”李静立刻下达指令，语气急促。
后续的ctpa检查证实了最坏的担心：双侧肺动脉多处分支栓塞！
病人被迅速转入icu，进行抗凝、溶栓等紧急治疗。
一个潜在的致死性併发症，因为陈璟多问的一句、多想到的一层，被及时地挖掘了出来。
消息很快反馈回普外三病区，也传到了秦卫国主任的耳朵里。
据说秦主任在晨会上特意提了这个病例，严厉批评了管床医生和主治医生对术后病人活动指导和血栓预防的疏忽，同时也再次提到了“急诊科那个实习生敏锐的临床思维”。
下午，陈璟在急诊科再次遇到了前来会诊的血管外科医生。
对方看到他，笑著拍了拍他肩膀：“小子，可以啊！又让你捞到一个！普外三区那边都快把你传神了。”
陈璟只能笑笑：“运气好，刚好想到了。”
护士长王姐更是直接搂住他的肩膀：“好傢伙！咱们急诊科的福星！以后术后病人复查都得把你栓旁边！”
面对大家的夸讚和打趣，陈璟依旧保持著一贯的谦逊和平静。
但他能感觉到，经过这件事，他在急诊科的地位似乎又微妙地提升了一点。
不再仅仅是一个“有潜力”的实习生，更像是一个可以被信赖和依靠的“准同事”。
下班后，他照例去锻链。
在健身房挥洒汗水时，他注意到不远处有一个有点眼生的中年男人也在锻链，动作舒缓，更像是在做康復训练。陈璟没太在意。
洗完澡出来，在走廊又碰到了那个人。
对方对他友善地笑了笑，忽然开口问道：“小伙子，你是医院的医生吧？看著挺精神。”
陈璟愣了一下，点点头：“嗯，实习生。”
“哦，实习生啊，真好。”男人笑了笑，没再多说，慢悠悠地走开了。
陈璟看著他的背影，微微皱眉。这个人，他总觉得好像在哪里见过，但又想不起来。
一种隱约的怪异感掠过心头，却又抓不住具体是什么。
他没有多想，只当是医院的某个病人或者家属。
现在的他，更需要专注的是如何应对秦主任那边可能即將到来的、更实际的“考验”。